停電情報

新規契約のお申込【電気/個人】

新規契約お申込

お申込に際し、必ず「電気需給約款」をご確認ください。

お申込時にご準備いただく物
本人確認資料

■本人確認書類の主な例

【ご契約者様が＜個人＞の場合】
  • 自動車運転免許証(有効期間中のもの)
    ※運転免許証の裏面に住所の記載がある場合は、住所確認のため、裏面も合わせて必要となります。
  • マイナンバーカード（表面のみ）
  • 住民票の写し(発行から3ヶ月以内のもの)
  • 身体障がい者手帳(有効期間中のもの)
  • 精神障がい者保健福祉手帳(有効期間中のもの)
  • 特別永住者証明書(在留期間が3ヶ月以上残っているもの)
  • 在留カード(在留期間が3ヶ月以上残っているもの)
【ご契約者様が＜法人＞の場合】
  • 「履歴事項全部証明書」など会社名、所在地が確認できる書類をご準備ください（発行日より3か月以内）
(九州電力)電気使用量のお知らせ 電気ご使用のお知らせ(ご請求予定額・ご使用量記載表)
印鑑(認印) 口座振替によるお支払いの場合は、銀行印も必要となります。
お申込内容

*マークのついた項目は必須項目です。

お申込み者区分*
お申込み種別*

※九州電力など
現在ご契約中の電気事業者*

※xxxx電力など
現在の電気事業者の契約番号・
お客さま番号*

※半角英数字ハイフン（－）なしで入力してください
※ご契約を特定できる番号、お客さま番号、契約番号など
供給地点特定番号*

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
供給地点特定番号とは
電気使用量のお知らせ*
※電気使用量のお知らせに該当する書類をアップロードしてください。
ご利用開始日*

*切替の方は次回検針日より切替になります
※2018年7月18日など
ご契約内容
ご契約者様お名前*
フリガナ*
ご契約者様住所*
〒※半角数字で入力ください。

都道府県

市・区・郡

町名、番地

ビルマンション名・部屋番号

ビルマンション名 フリガナ

ご契約者様 電話番号*
※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
ご利用場所 住所*
ご利用場所住所*
〒※半角数字で入力ください。

都道府県

市・区・郡

町名、番地

ビルマンション名・部屋番号

ビルマンション名 フリガナ

ご利用場所名
※個人の場合は、電気のご利用場所にお住まいの方のお名前をご入力ください。
※法人の場合は、電気のご利用場所の名前（会社名や店舗名など）をご入力ください。
FAX
※FAX番号がある方は入力してください
ご利用場所電話番号
ご契約者様と同じご契約者様と別
ご利用場所電話番号
※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
上記以外の連絡先*
お名前

※法人の場合はご担当者様のお名前を連絡先
電話番号

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
優先連絡先*
※その他をご選択の方はこちらに連絡先を入力してください
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
メールアドレス（確認用）*
ご契約者様 確認書類の添付*
※ご契約者確認書類の主な例に該当する書類をアップロードしてください。
※※ファイルの容量により、アップロードできない場合がございます。
その際は容量の小さいファイルをアップロードしていただき、本人確認書類は別途ご郵送ください。
ご不明点がございましたら、お電話にてお問い合わせください。
お支払者様情報
お支払者様情報*

お支払者様がご契約者様と異なる場合、以下をご記入下さい。

お名前*
フリガナ*
住所*
〒※半角数字で入力ください
都道府県

市・区・郡

町名、番地

ビルマンション名・部屋番号

ビル・マンション名フリガナ

電話番号*
※お支払者様ご本人
上記以外の連絡先
お名前

※ご家族等お支払者様以外の連絡先とお名前
電話番号

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
メールアドレス（確認用）*
その他情報
電気のご使用開始希望日
他社よりお乗り換えの場合、原則としてお申込をされてから、最初の検針日からくるめエネルギーの電気をご利用いただけます。
※検針日間際のお申込や手続き期間中に休日を含むなど、お申込のタイミングによっては次回の検針日からのご利用となることもございます。ご了承ください。
手続き資料等の送付先*
お支払情報

クレジットカード、口座振替、コンビニ払いのいずれかをご選択ください。

お支払方法*
カード情報*
■クレジットカードをご選択の方

※必ず下記の情報全てを入力してください。

*名義人

※TARO KURUME(半角ローマ字で入力してください)

*クレジットカード番号

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください

*クレジットカード有効期限
月 / 年

口座振替用紙の郵送先
■口座振替をご選択の方
以下より口座振替依頼書をダウンロード、記載の上、原本を弊社までお送りください。
＜送付先＞
〒830-0045
福岡県久留米市小頭町３－１３さくらビル5Ｆ
くるめエネルギー株式会社　宛
口座振替用紙記入例
口座振替依頼書ダウンロード

※口座振替用紙を郵送希望の方は下記に郵送先住所をご記入ください。
〒

※市・区・郡※建物・ビル名

■コンビニ払いをご選択の方
コンビニ払込票発行手数料が発生します。金額については弊社にお問い合わせください。
供給条件
お申込いただく場合は、供給条件をご確認の上、ご同意いただく必要がございます。
供給条件はこちら
同意事項1*

供給条件を確認し、内容を理解したうえで本契約の内容とすることに同意します。
くるめエネルギー株式会社のお客さまの個人情報のお取り扱いについてを読み、内容を理解したうえで同意します。

同意事項2*

現在、暴力団員・暴力団準構成員・総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しないことを確約します。