停電情報

新規契約のお申込【低圧用電気/法人】

新規契約お申込

お申込内容

*マークのついた項目は必須項目です。

お申込み種別*

※九州電力など
現在ご契約中の電気事業者*

※xxxx電力など
現在の電気事業者の契約番号・
お客さま番号*

※半角英数字ハイフン（－）なしで入力してください
※ご契約を特定できる番号、お客さま番号、契約番号など
供給地点特定番号*

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
供給地点特定番号とは
ご利用開始日*

*切替の方は次回検針日より切替になります
※2018年7月18日など
ご契約内容
お名前*
フリガナ*
生年月日*
性別*
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地、ビル・マンション名*
電話番号*
※ご契約者様ご本人
上記以外の連絡先*
お名前

※ご家族等ご本人様以外の連絡先とお名前
電話番号

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
優先連絡先*
※優先してご連絡するご連絡先を選択ください。
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
メールアドレス（確認用）*
本人確認書類*
※本人確認書類の主な例(需要者名が個人の場合)に該当する書類をアップロードしてください。
電気使用量のお知らせ*
※電気使用量のお知らせに該当する書類をアップロードしてください。
お支払者様情報
お支払者様情報*

お支払様が上記ご契約者様と異なる場合、以下をご記入下さい。

お名前*
フリガナ*
生年月日*
性別*
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地、ビル・マンション名*
電話番号*
※お支払者様ご本人
上記以外の連絡先*
お名前

※ご家族等お支払者様以外の連絡先とお名前
電話番号

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください
優先連絡先*
※優先してご連絡するご連絡先を選択ください。
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
メールアドレス（確認用）*
その他情報
電気のご使用開始希望日
他社よりお乗り換えの場合、原則としてお申込をされてから、最初の検針日からくるめエネルギーの電気をご利用いただけます。
※検針日間際のお申込や手続き期間中に休日を含むなど、お申込のタイミングによっては次回の検針日からのご利用となることもございます。ご了承ください。
手続き資料等の送付先*
お支払情報

クレジットカード、口座振替、コンビニ払いのどちらかをご選択ください。

お支払方法*
手続き資料等の送付先*
■クレジットカードをご選択の方

※必ず下記の情報全てを入力してください。

*名義人

※TARO KURUME(半角ローマ字で入力してください)

*クレジットカード番号

※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください

*クレジットカード有効期限
月 / 年

口座振替用紙の郵送先
■口座振替をご選択の方
以下より口座振替依頼書をダウンロード、記載の上、原本を弊社までお送りください。
＜送付先＞
〒830-0045
福岡県久留米市小頭町３－１３さくらビル5Ｆ
くるめエネルギー株式会社　宛
口座振替用紙記入例
口座振替依頼書ダウンロード

※口座振替用紙を郵送希望の方は下記に郵送先住所をご記入ください。
〒

※市・区・郡※建物・ビル名

■コンビニ払いをご選択の方
コンビニ払い(手数料200円/税抜)が発生致します。
供給条件
お申込いただく場合は、供給条件をご確認の上、ご同意いただく必要がございます。
供給条件はこちら
同意事項1*

供給条件を確認し、内容を理解したうえで本契約の内容とすることに同意します。
くるめエネルギー株式会社のお客さまの個人情報のお取り扱いについてを読み、内容を理解したうえで同意します。

同意事項2*

現在、暴力団員・暴力団準構成員・総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しないことを確約します。