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くるエネひかり電話のお申込み

新規／転用／事業者変更
お申込みフォーム

STEP1お申し込み

Webまたはお電話（0942-80-5968）にてお申し込み・ご相談ください。

STEP2内容確認・工事日調整

くるエネからお客さまへ、受付内容の確認と工事日調整のご連絡をします。

STEP3回線工事

工事が完了したらすぐにご利用いただけます。※

※お客さまのご利用環境によって異なる場合があります。

※転用・事業者変更のお申込には、現在ご契約中の事業者さまより取得した「転用/事業者変更承諾番号」が必要です。
お客さまご自身にて取得のお手続きをお願いいたします。

*マークのついた項目は必須項目です。

それ以外のご不明な箇所については空欄のままでも結構です。（確認後、弊社よりご連絡いたします。）

ご契約者さまについて
ご契約者さま区分*
ご契約者さま氏名*
ご契約者さま氏名（フリガナ）*
電話番号*
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
建物種別*
本人確認書類*
（例）有効期間中の自動車運転免許証・健康保険証等
お申込者さまについて

ご契約者さまとの関係*

お申込者さま氏名*
お申込者さま氏名（フリガナ）*
電話番号*
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
建物種別*
設置場所

郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
建物種別*
機器・各種書類等送付先

送付先氏名*
送付先氏名（フリガナ）*
電話番号*
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
お申込み内容
申込区分*
お客様番号（CAFから始まる番号）*
転用/事業者変更承諾番号*
ご契約内容の変更有無*
変更有変更無
くるエネ光*

※プロバイダーサービスを含みます。

レンタルルータ*

※ご自身で手配される場合以外は「希望する」をご選択ください。
※ひかり電話ご契約の場合は「希望する」をご選択ください。
※ひかり電話オフィスタイプご契約の場合、レンタルルータで無線接続は利用できません。

ひかり電話*
ひかり電話付加サービス
基本プラン
新規電話番号取得
有無

※「無」ご選択の場合、後日ご連絡いたします。

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
付加サービス

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

ひかり電話付加サービス
オフィス
新規電話番号取得
有無

※「無」ご選択の場合、後日ご連絡いたします。

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
乗せ替え番号数
付加サービス

※複数チャネルサービスをご選択の方
追加チャネル数

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

ひかり電話付加サービス
エース
新規電話番号取得
有無

※「無」ご選択の場合、後日ご連絡いたします。

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
付加サービス

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

ひかり電話付加サービス
オフィスエース
新規電話番号取得
有無

※「無」ご選択の場合、後日ご連絡いたします。

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
乗せ替え番号数
付加サービス

※複数チャネルサービスをご選択の方
追加チャネル数

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

固定IP*
くるエネ 電気のご契約*

※契約申込をご希望の場合、別途お申込が必要です。

工事（開通）希望日時*
午前午後

※土日祝日をご選択の場合、追加料金がかかります。
※ご契約内容の変更がない転用・事業者変更の場合、基本的に工事はございませんので、開通希望日時を入力ください。

工事立会者氏名（カタカナ）*
工事立会者電話番号*
お支払者さまについて

お支払名義*
お支払名義（フリガナ）*
電話番号*
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
お支払情報

クレジットカード、口座振替のどちらかをご選択ください。

お支払方法*
フォーム送信先*
■クレジットカードをご選択の方

※必ず下記の情報全てを入力してください。

後日、カード情報ご入力用のフォームをお送りいたします。
お手数ですがフォームの送信先メールアドレスを下記にご入力ください。

*送信先メールアドレス

口座振替用紙の郵送先
■口座振替をご選択の方
以下より口座振替依頼書をダウンロード、記載の上、原本を弊社までお送りください。
＜送付先＞
〒830-0045
福岡県久留米市小頭町３－１３さくらビル5Ｆ
くるめエネルギー株式会社　宛

口座振替用紙記入例

口座振替依頼書ダウンロード

※口座振替用紙を郵送希望の方は下記に郵送先住所をご記入ください。
〒

※市・区・郡※建物・ビル名

その他

■ご希望やご質問がございましたらご記入ください。（確認後、弊社よりご連絡いたします。）
※電話機（購入・レンタル・継続使用）・ルータの設定依頼・無線LANカード等に関するご相談やご要望がございましたらこちらにご記入ください。

同意事項1*

約款・重要事項説明を確認し、内容を理解したうえで本契約の内容とすることに同意します。
くるめエネルギー株式会社のお客さまの個人情報のお取り扱いについてを読み、内容を理解したうえで同意します。

同意事項2*

現在、暴力団員・暴力団準構成員・総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しないことを確約します。