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くるエネ光
くるエネひかり電話のお申込み

新規／転用／事業者変更
お申込みフォーム

STEP1お申し込み

Webまたはお電話（0942-80-5968）にてお申し込み・ご相談ください。

STEP2内容確認・工事日調整

くるエネからお客さまへ、受付内容の確認と工事日調整のご連絡をします。

STEP3回線工事

工事が完了したらすぐにご利用いただけます。※

※お客さまのご利用環境によって異なる場合があります。

※転用・事業者変更のお申込には、現在ご契約中の事業者さまより取得した「転用/事業者変更承諾番号」が必要です。
お客さまご自身にて取得のお手続きをお願いいたします。

*マークのついた項目は必須項目です。

それ以外のご不明な箇所については空欄のままでも結構です。（確認後、弊社よりご連絡いたします。）

ご契約者さまについて
ご契約者さま区分*
ご契約者さま氏名*
ご契約者さま氏名（フリガナ）*
電話番号*
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
建物種別*
本人確認書類*
（例）個人の場合:免許証やマイナンバーカード(表面のみ)など
法人の場合:「履歴事項全部証明書」など会社名、所在地が確認できる書類(発行日より3か月以内)
お申込者さまについて

ご契約者さまとの関係*

お申込者さま氏名*
お申込者さま氏名（フリガナ）*
電話番号*
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
建物種別*
設置場所

郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
建物種別*
機器・各種書類等送付先

送付先氏名*
送付先氏名（フリガナ）*
電話番号*
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
住所（フリガナ）*
お申込み内容
申込区分*

その他をご選択の方
お客様番号（CAFから始まる番号）*
転用/事業者変更承諾番号*
ご契約内容の変更有無*
変更有変更無
ひかり電話の利用*
ありなし
現在ご利用中の電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）*
希望する希望しない

＊現在ご契約中の名義/設置場所住所と、お申込みいただいている内容が一致している場合に限ります。
＊お申し込み後、電話番号の継続利用が可能か弊社にて確認し、可否をご連絡いたします。
一部エリアでは継続利用ができない場合があります。
＊設置場所を変更（引っ越しなど）する際は、同一番号で移行可能かどうか弊社にて確認いたします。

同意事項*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）の可否判定や申し込み手続きのため、現在ご利用中の上記ご契約情報を、NTT西日本やご利用中の事業者、および番号取得事業者に照会いたします。

同意事項2*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）が可能な場合、現在ご利用中の電話回線サービスの解除手続きを実施いたします。

現在ご契約中のご契約者名*

その他をご選択の方
現在ご契約中の設置場所住所*

転居先住所
継続利用を希望する電話番号の数*
現在ご利用中の電話番号*
現在ご利用中の事業者名*

その他をご選択の方
現在ご利用中のサービス名*

その他をご選択の方
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNでご利用中の番号について継続利用の可否判定を行う際、NTT西日本が自ら顧客情報を利用して判定した結果を弊社に通知する場合があります。
また、ひかり電話サービスの申込み手続きを行う際に、NTT西日本が、自社の保有する固定電話に関する契約者情報を弊社に提供する場合があります。

電話加入権について*
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNを契約解除する場合、電話加入権が消滅します

※NTT西日本の加入電話/ISDNを再度お申込みいただく場合は、改めて電話加入権を申請していただくか、電話加入権不要の加入電話ライト/ISDNライトでご契約いただく必要が、あります（加入電話と加入電話ライト、ＩＳＤＮとＩＳＤＮライトの月額利用料金は異なります）　

くるエネ光回線プラン*

※プロバイダーサービスを含みます。
※設置場所の設備状況によってお申し込みのプランが変更になる場合がございます。

レンタルルータ*

※ご自身で手配される場合は「希望しない」をご選択ください。
※ひかり電話ご契約の場合は「希望する」をご選択ください。
※ひかり電話オフィスタイプご契約の場合、レンタルルータで無線接続は利用できません。
※レンタルルーターは原則お客様にて設置していただきます。ただし、有料で派遣工事にて設置することも可能です。
有料派遣工事を 希望する希望しない

※くるエネ光１０ギガプランをお申し込みで、あわせてひかり電話をご利用になられる場合は、有料で「10ギガ対応ひかり電話対応機器」が提供されます。
こちらには無線LAN機能が内蔵されており、Wi-Fiが利用可能です。

ひかり電話*
ひかり電話 基本プラン
電話番号/付加サービス
新規電話番号取得
有無
現在ご利用中の電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）*
希望する希望しない

＊現在ご契約中の名義/設置場所住所と、お申込みいただいている内容が一致している場合に限ります。
＊お申し込み後、電話番号の継続利用が可能か弊社にて確認し、可否をご連絡いたします。
一部エリアでは継続利用ができない場合があります。
＊設置場所を変更（引っ越しなど）する際は、同一番号で移行可能かどうか弊社にて確認いたします。

同意事項*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）の可否判定や申し込み手続きのため、現在ご利用中の上記ご契約情報を、NTT西日本やご利用中の事業者、および番号取得事業者に照会いたします。

同意事項2*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）が可能な場合、現在ご利用中の電話回線サービスの解除手続きを実施いたします。

現在ご契約中のご契約者名*

その他をご選択の方
現在ご契約中の設置場所住所*

転居先住所
継続利用を希望する電話番号の数*
現在ご利用中の電話番号*
現在ご利用中の事業者名*

その他をご選択の方
現在ご利用中のサービス名*

その他をご選択の方
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNでご利用中の番号について継続利用の可否判定を行う際、NTT西日本が自ら顧客情報を利用して判定した結果を弊社に通知する場合があります。
また、ひかり電話サービスの申込み手続きを行う際に、NTT西日本が、自社の保有する固定電話に関する契約者情報を弊社に提供する場合があります。

電話加入権について*
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNを契約解除する場合、電話加入権が消滅します

※NTT西日本の加入電話/ISDNを再度お申込みいただく場合は、改めて電話加入権を申請していただくか、電話加入権不要の加入電話ライト/ISDNライトでご契約いただく必要が、あります（加入電話と加入電話ライト、ＩＳＤＮとＩＳＤＮライトの月額利用料金は異なります）　

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
付加サービス

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

ひかり電話 オフィスプラン
電話番号/付加サービス
新規電話番号取得
有無
現在ご利用中の電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）*
希望する希望しない

＊現在ご契約中の名義/設置場所住所と、お申込みいただいている内容が一致している場合に限ります。
＊お申し込み後、電話番号の継続利用が可能か弊社にて確認し、可否をご連絡いたします。
一部エリアでは継続利用ができない場合があります。
＊設置場所を変更（引っ越しなど）する際は、同一番号で移行可能かどうか弊社にて確認いたします。

同意事項*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）の可否判定や申し込み手続きのため、現在ご利用中の上記ご契約情報を、NTT西日本やご利用中の事業者、および番号取得事業者に照会いたします。

同意事項2*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）が可能な場合、現在ご利用中の電話回線サービスの解除手続きを実施いたします。

現在ご契約中のご契約者名*

その他をご選択の方
現在ご契約中の設置場所住所*

転居先住所
継続利用を希望する電話番号の数*
現在ご利用中の電話番号*
現在ご利用中の事業者名*

その他をご選択の方
現在ご利用中のサービス名*

その他をご選択の方
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNでご利用中の番号について継続利用の可否判定を行う際、NTT西日本が自ら顧客情報を利用して判定した結果を弊社に通知する場合があります。
また、ひかり電話サービスの申込み手続きを行う際に、NTT西日本が、自社の保有する固定電話に関する契約者情報を弊社に提供する場合があります。

電話加入権について*
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNを契約解除する場合、電話加入権が消滅します

※NTT西日本の加入電話/ISDNを再度お申込みいただく場合は、改めて電話加入権を申請していただくか、電話加入権不要の加入電話ライト/ISDNライトでご契約いただく必要が、あります（加入電話と加入電話ライト、ＩＳＤＮとＩＳＤＮライトの月額利用料金は異なります）　

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
乗せ替え番号数
付加サービス

※複数チャネルサービスをご選択の方
追加チャネル数

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

ひかり電話 エースプラン
電話番号/付加サービス
新規電話番号取得
有無
現在ご利用中の電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）*
希望する希望しない

＊現在ご契約中の名義/設置場所住所と、お申込みいただいている内容が一致している場合に限ります。
＊お申し込み後、電話番号の継続利用が可能か弊社にて確認し、可否をご連絡いたします。
一部エリアでは継続利用ができない場合があります。
＊設置場所を変更（引っ越しなど）する際は、同一番号で移行可能かどうか弊社にて確認いたします。

同意事項*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）の可否判定や申し込み手続きのため、現在ご利用中の上記ご契約情報を、NTT西日本やご利用中の事業者、および番号取得事業者に照会いたします。

同意事項2*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）が可能な場合、現在ご利用中の電話回線サービスの解除手続きを実施いたします。

現在ご契約中のご契約者名*

その他をご選択の方
現在ご契約中の設置場所住所*

転居先住所
継続利用を希望する電話番号の数*
現在ご利用中の電話番号*
現在ご利用中の事業者名*

その他をご選択の方
現在ご利用中のサービス名*

その他をご選択の方
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNでご利用中の番号について継続利用の可否判定を行う際、NTT西日本が自ら顧客情報を利用して判定した結果を弊社に通知する場合があります。
また、ひかり電話サービスの申込み手続きを行う際に、NTT西日本が、自社の保有する固定電話に関する契約者情報を弊社に提供する場合があります。

電話加入権について*
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNを契約解除する場合、電話加入権が消滅します

※NTT西日本の加入電話/ISDNを再度お申込みいただく場合は、改めて電話加入権を申請していただくか、電話加入権不要の加入電話ライト/ISDNライトでご契約いただく必要が、あります（加入電話と加入電話ライト、ＩＳＤＮとＩＳＤＮライトの月額利用料金は異なります）　

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
付加サービス

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

ひかり電話 オフィスエースプラン
電話番号/付加サービス
新規電話番号取得
有無
現在ご利用中の電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）*
希望する希望しない

＊現在ご契約中の名義/設置場所住所と、お申込みいただいている内容が一致している場合に限ります。
＊お申し込み後、電話番号の継続利用が可能か弊社にて確認し、可否をご連絡いたします。
一部エリアでは継続利用ができない場合があります。
＊設置場所を変更（引っ越しなど）する際は、同一番号で移行可能かどうか弊社にて確認いたします。

同意事項*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）の可否判定や申し込み手続きのため、現在ご利用中の上記ご契約情報を、NTT西日本やご利用中の事業者、および番号取得事業者に照会いたします。

同意事項2*

※固定電話番号の継続利用（番号ポータビリティ）が可能な場合、現在ご利用中の電話回線サービスの解除手続きを実施いたします。

現在ご契約中のご契約者名*

その他をご選択の方
現在ご契約中の設置場所住所*

転居先住所
継続利用を希望する電話番号の数*
現在ご利用中の電話番号*
現在ご利用中の事業者名*

その他をご選択の方
現在ご利用中のサービス名*

その他をご選択の方
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNでご利用中の番号について継続利用の可否判定を行う際、NTT西日本が自ら顧客情報を利用して判定した結果を弊社に通知する場合があります。
また、ひかり電話サービスの申込み手続きを行う際に、NTT西日本が、自社の保有する固定電話に関する契約者情報を弊社に提供する場合があります。

電話加入権について*
同意事項*

※NTT西日本の加入電話/ISDNを契約解除する場合、電話加入権が消滅します

※NTT西日本の加入電話/ISDNを再度お申込みいただく場合は、改めて電話加入権を申請していただくか、電話加入権不要の加入電話ライト/ISDNライトでご契約いただく必要が、あります（加入電話と加入電話ライト、ＩＳＤＮとＩＳＤＮライトの月額利用料金は異なります）　

発信者番号通知
するしない（常に非通知設定）
電話帳掲載
掲載する掲載しない
国際通話
可不可
乗せ替え番号数
付加サービス

※複数チャネルサービスをご選択の方
追加チャネル数

※番号追加サービスをご選択の方
追加番号数

固定IP*

※「10ギガホームタイプ」、「10ギガマンションタイプ」を選択された場合は、固定IPはご利用いただけません。

くるエネ 電気のご契約*

※契約申込をご希望の場合、別途お申込が必要です。

工事（開通）希望日時*
午前午後

※土日祝日をご選択の場合、追加料金がかかります。
※ご契約内容の変更がない転用・事業者変更の場合、基本的に工事はございませんので、開通希望日時を入力ください。
※設置場所の設備状況により、ご希望に添えない場合がございます。その際は弊社よりお客様へ日程調整のご連絡をいたします。

工事立会者氏名（カタカナ）*

※全角カタカナ

工事立会者電話番号*
お支払者さまについて

お支払名義*
お支払名義（フリガナ）*
電話番号*
メールアドレス*
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
郵便番号*
※半角数字で入力ください
都道府県*
市・区・郡*
町名、番地*
ビル・マンション名
お支払情報

クレジットカード、口座振替のどちらかをご選択ください。

お申込手続きが完了しましたら、メールにてお客様専用サイト「マイページ」開設のご案内をいたします。
お支払にご利用のカード情報または口座情報※はマイページよりご登録ください。

※法人口座をご登録される場合
オンライン登録が可能な銀行は以下のとおりです。
＜法人口座　オンライン登録対応銀行＞
PayPay銀行　住信 SBI ネット銀行
楽天銀行　GMO あおぞらネット銀行

※上記以外の銀行口座をご登録される場合は、「口座振替依頼書」をダウンロードのうえ、弊社までご郵送ください。

お支払方法*
口座振替用紙の郵送先
■口座振替依頼書をご選択の方
以下より口座振替依頼書をダウンロード、記載の上、原本を弊社までお送りください。
＜送付先＞
〒830-0045
福岡県久留米市小頭町３－１３さくらビル5Ｆ
くるめエネルギー株式会社　宛

口座振替用紙記入例

口座振替依頼書ダウンロード

※口座振替用紙を郵送希望の方は下記に郵送先住所をご記入ください。
〒

※市・区・郡※建物・ビル名

その他

■ご希望やご質問がございましたらご記入ください。（確認後、弊社よりご連絡いたします。）
※電話機（購入・レンタル・継続使用）・ルータの設定依頼・無線LANカード等に関するご相談やご要望がございましたらこちらにご記入ください。

同意事項1*

約款・重要事項説明を確認し、内容を理解したうえで本契約の内容とすることに同意します。
くるめエネルギー株式会社のお客さまの個人情報のお取り扱いについてを読み、内容を理解したうえで同意します。

同意事項2*

現在、暴力団員・暴力団準構成員・総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しないことを確約します。